DGI:Plaque mit Schuppen

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Inhaltsverzeichnis

Abstract:

Autor: Gabriel Schlager

Dermatomykosen sind meist oberflächliche Pilzinfektionen der Haut und entsprechend auf das Stratum corneum und ggf. den Haarfollikel begrenzt. Die verantwortlichen Pilzerreger lassen sich in drei Klassen unterteilen: Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze (DHS). Während die Infektionen der freien Haut (Tinea) und der Nägel (Onychomykosen) weit verbreitet sind, finden sich Infektionen der Kopfhaut in der Regel nur bei Kindern im Kindergarten- und Grundschulalter. Die klassische Tinea der freien Haut zeichnet sich durch scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit Schuppung, seltener auch Pustelbildung, aus. Meist kann durch eine rein äußere Behandlung die Infektion zur Abheilung gebracht werden. Nur bei ausgeprägten Befunden, der Tinea capitis und i.d.R. der Onychomykose ist eine Systemtherapie über mehrere Wochen erforderlich. Supportiv sollte sowohl an die Mitbehandlung enger Kontaktpersonen und ggf. (Haus-)Tiere, als auch an die Desinfektion kontaminierter Gegenstände (Plüschtiere, Schuhe etc.) gedacht werden.

Klinisches Bild

Leitsymptome

Tinea capitis (LINK Tinea capitis)

mini Erythematöser, alopezischer Herd an der behaarten Kopfhaut bei einem Jungen mit Tinea capitis. Die Läsion kann von feiner Schuppung begleitet werden, aber auch mit dicken gelblichen Keratosen bedeckt sein. Mit freundlicher Genehmigung von: Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, LMU München

• Typische Befunde bei superfiziellem Befall: leichte Schuppung auf gerötetem UntergrundMikrosporie: kreisrunde, scharf begrenzte Herde, mehlig bestäubt, Haare knapp über Kopfhaut abgebrochen
• Typische Befunde bei tiefem Befall (Tinea capitis profunda): Follikuläre Pusteln, ggf. mit eitriger Sekretion, schalenförmige teils konfluierende Krusten (sog.Tinea favosa), scheibenförmige Läsion massiver eitriger Sekretion (sog. Kerion celsi), ggf. Allgemeinsymptome (Fieber, Cephalgien, LK-Schwellung)

Tipp: Ein besonders ausgeprägter Hautbefund einer Tinea capitis profunda (Kerion celsi) findet sich im New England Journal of Medicine unter DOI: 10.1056/NEJMicm1514152; ein weiteres Beispiel einer Tinea (faciei) unter DOI: 10.1056/NEJMicm1311831

Tinea corporis, faciei, inguinale (LINK Tinea corporis)

Häufig zeigt sich zunächst eine umschriebene Follikulitis (LINK) (Entzündung der Haarbälge), anschließend entwickelt sich unter zentrifugaler Ausdehnung eine entzündlich gerötete, ggf. ringförmige Scheibe (Plaque). Diese können im Verlauf konfluieren und großflächige, landkartenähnliche Figuren bilden.

• Typische Befunde bei superfiziellem Befall: randbetonte Schuppung und Erhabenheit, scharfe Begrenzung

mini mini Scharf begrenzte, anuläre Plaque mit randbetonter Schuppung. Die Morphologie kommt durch die zentrifugale Ausbreitung zustande. Je nach Erreger unterschiedliche Entzündungsaktivität mit zusätzlicher Ausbildung von Papeln, Pusteln, Bläschen im Randbereich. Mit freundlicher Genehmigung von: Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, LMU München

• Typische Befunde bei tiefem Befall (Tinea profunda): Schmerzhafte, abszedierende Knoten, regionäre Lymphadenopathie und ggf. Allgemeinsymptome (Fieber, Abgeschlagenheit etc.), häufiger in behaarten Arealen z.B. Bart- und Halsregion bei Männern (Tinea barbae)

Tinea manuum und pedum (LINK Tinea manuum/pedum)

Die Tinea manuum und pedum (plural) treten häufig zusammen auf. Typisch ist hierbei das „one-hand/two-feet-Muster: beide Fußsohlen und meist die dominante Hand sind betroffen.

• One-hand/two-feet Syndrom: "mehlstaubartige" feine Schuppung entlang der Hautlinien, aber auch Ausbildung dicke Schuppung und Rhagaden an gesamter Handfläche

Daneben gibt es jedoch viele variable Erscheinungsformen:

• Mokassin Typ: Feine trockene Schuppung und leichte Rötung an Fuß- sohle/ kante/ rücken.
• Dyshidrotischer Typ: Bläscheneruptionen im Bereich des Fußgewölbes und der Fußkanten
• Interdigitaler Typ: Mazeration, Rötung und Schuppung des Zwischenzehenraumes

Onychomykose: (LINK Onychomykose)

Bei der Onychomykose zeigt sich eine weißgelbliche oder weißgraue Verfärbung der Nagelplatte, meist zunächst distolateral beginnt und im Verlauf zu einer krümeligen Nagelplatte und Onycholyse führen kann.

Klinische Situationen

Übertragungswege und prädisponierende Faktoren:

Tinea capitis

Zoophile Erreger

• M. canis: Haustiere (v.a. Katzen, Hunde, Pferde, Kaninchen), kontaminierte Autositze und Plüschtiere
• T. mentagrophytes/verrucosum/benhamiae: Nagetiere (v.a. Meerschweinchen)

Anthropophile Erreger (T. tonsurans etc.)

• Naher Körperkontakt (z.B. Familie, Ringkampf)

 

Tinea corporis, faciei

• Zoophile Erreger: eher Tier zu Mensch über direkten Kontakt oder behaftete Gegenstände
• Anthropophile Erreger: direkter Hautkontakt (Familie, Sport mit engem Körperkontakt, z.B. Ringkampf, etc.)

 

Tinea inguinale

• Ausgangspunkt oft Tinea pedum

 

Tinea manuum

• Ausgangspunkt häufig Tinea pedum oder Onychomykose (Selbstinokulation)
• Zumeist an der jeweiligen Arbeits- bzw. Sporthand (einseitig)

Tinea pedum

• Schuhe, Strümpfe
• Fußbodenflächen (z.B.öffentlichen Badeeinrichtungen, Hotelzimmer)

 

Onychomykose 

• Familiäre Prädisposition
• Wiederholte Traumen (z. B. beim Sport)
• Enges Schuhwerk
• Fußfehlstellungen
• Vorerkrankungen: Angiopathien, periphere Neuropathien, Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus)

Epidemiologie

Dermatomykosen sind weltweit verbreitet. Durch die gemeinschaftliche Nutzung von öffentlichen Badeeinrichtungen, durch okklusives Schuhwerk u.a. leidet allein in Deutschland 20% der Erwachsenen Bevölkerung an einer Tinea pedum. Bis zu 30% aller Dermatomykosen betreffen Fuß- oder Fingernägel (Onychomykose). Die mit Abstand häufigsten Erreger sind Dermatophyten (T.rubrum, T. mentagrophytes u.a.), gefolgt von Hefepilzen (Candida spp.) und Schimmelpilzen (z.B. Aspergillus). Die Tinea capitis tritt insbesondere zwischen dem 3.-7. Lebensjahr auf. Erwachsene (w>m), Säuglinge und Neugeborene sind selten betroffen. Die anderen Untergruppen der Tinea treten hingegen eher im postpubertären Alter auf. 

Prognose

Bei der Tinea capitis ist i.d.R. kein dauerhafter Haarverlust zu erwarten. (Ausnahmen: Vernarbende Alopezie nach destruierender Entzündungsreaktion (Tinea capitis profunda) oder Infektion mit T. schoenleinii (Favus)).

Dermatomykosen, inbesondere die Tinea pedum und Onychomykosen, zeigen keine Selbstheilungstendenz! Die Heilungsrate von Onychomykosen schwankt zwischen 25-50% bei einer Rezidivrate von bis zu 53%.

Bei Tinea der freien Haut und Kopfhaut können gute und nachhaltige Behandlungsergebnisse erzielt werden.

Diagnostik

Diagnosekriterien

• Klinisches Bild
• Erregernachweis  

Diagnostische Schritte

Klinische Untersuchung: Inspektion stets des gesamten Integuments, inkl. Nägel und Kopfhaut

• ggf. Wood-Licht-Untersuchung (UV-Licht 365nm)
  • blauweiße Fluoreszenz: Trich. schoenleinii
  • gelbgrüne Fluoreszenz: Microsporum spp., Nannizzia (z.B. bei Mikrosporie)
  • CAVE: niedrige Sensitivität an der behaarten Kopfhaut
  • ziegelrote Fluoreszenz: Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) = bakterielle Hautinfektion

Labordiagnostik

• Materialgewinnung
  • Areal mit 70%igem Alkohol abwischen
  • Abkratzen von Schuppen aus dem Randbereich (mittels sterilen Skalpells/Schere/Pinzette/Bürste)
  • Onychomykose:
    • Material aus mögl. proximalen Anteilen nach Zurückschneiden des Nagels. Partikel sollten klein, aber zahlreich sein (z.B. mithilfe einer Fräse).
    • wenn möglich aus subungualer Hyperkeratose
  • Trichomykose: ggf. Epilation einzelner betroffener Haare aus dem Randbereich (mit Pinzette)
• Mikroskopie: Nativpräparat
• Erreger-Kultur
• ggf. PCR (keine EBM-Regelleistung)
• ggf. MALDI-TOF
• ggf. Biopsie zur histologischen Untersuchung (PAS-Färbung)

Differentialdiagnosen

Im Folgenden sind die häufigsten Differentialdiagnosen aufgelistet.

Tinea capitis	Tinea corporis	Tinea inguinalis	Tinea manuum/ pedum	Onychomykose
Psoriasis capitis Kopfhautekzem (atopisches, seborrhoisches) Trichotillomanie Alopecia areata	Nummuläres Ekzem (LINK) Psoriasis vulgaris Seborrhoisches Ekzem Lupus erythematosus Pityriasis rosea Pityriasis versicolor	Intertrigo (LINK) Candidosis intertriginosa (LINK) Erythrasma Psoriasis inversa	Psoriasis palmoplantaris Ekzem (kontaktallergisch, atopisch) gramnegativer Fußinfekt	Nagelpsoriasis Ekzemnägel Lichen ruber Nageltrauma

Pityriasis versicolor (Syn. Tinea versicolor)

• Erreger
  • Malassezia spp. (M. furfur, M. globosa u.a.) = Hefepilz
  • Teil der residenten Keimflora der menschlichen Haut
• Klinik
  • V.a. junge Erwachsene
  • Hell- bis dunkelbraune Flecken (Makulae) in seborrhoischen Arealen (Brust, oberer Rücken etc.)
  • Kleie-artige Schuppung nach Bestreichen mit Holzspatel (Hobelspanphänomen)
  • gelegentlich leichter Juckreiz 
• Diagnose
  • Klinisches Bild
  • Ggf. Wood-Licht (UV 365nm): gelblich-grüne Fluoreszenz
  • Nativpräparat
  • Erregerkultur i.d.R. nicht erforderlich
• Prognose: 
  • gut behandelbar, jedoch häufig Rezidive 
  • i.d.R. nicht kontagiös
• Therapie: 
  • Topische Therapie i.d.R. ausreichend
    • Econazol- oder Ketokonazol-haltige Schampoos oder Lösungen
    • Stets gesamten Körper inkl. Kopfbehaarung mitbehandeln
  • Systemtherapie (nur bei ausgeprägten Befunden oder häufigen Rezidiven) 
    • Itraconazol 200mg/d 5-7 Tage
    • Fluconazol 50mg/d für 14 Tage

Erreger

Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch (anthropophile Erreger), von Tier zu Mensch (zoophile Erreger) oder durch Kontakt mit dem Erdboden (geophile Erreger).

Pilzerreger der Haut
Dermatophythen		Hefepilze	Schimmelpilze
Antropophile Erreger	Zoophile Erreger
Trichophytum (T.) rubrum	T. verrucosum	Candida spp.	Scopulariopsis brevicaulis
T. interdigitale	T. benhamiae		Aspergillus spp.
T. tonsurans	T. mentagrophytes
T. soudanense	Microsporum (M.) canis
T. violaceum
Microspourm (M.) audouinii
Epidermophyton floccosum

Tinea capitis

• M. canis
• T. mentagrophytes
• T. verrucosum
• T. benhamiae
• T. tonsurans
• M. audouinii
• T. violaceum
• T. soudanense

Tinea corporis, faciei

• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• M. canis
• E. floccosum

Tinea inguinalis

• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• E. floccosum

Tinea manuum

• V.a. T. rubrum

Tinea pedum

• T. rubrum
• T. interdigitale (mentagrophytes)

Onychomykose

• T. rubrum
• T. interdigitale (mentagrophytes)
• E. floccosum
• M. canis
• Scopulariopsis brevicaulis
• Aspergillus-spp.

Therapie

Kalkulierte Therapie

Tinea capitis

Allgemein:

• Stets Kombination aus topischer und systemischer Therapie
• Chirurgische Behandlung einer abszedierenden Tinea kontraindiziert
• Bei starkem Verdacht einer Tinea capitis ist eine Systemtherapie unmittelbar und vor Erhalt des mykologischen Kulturbefundes möglich (wenn PCR nicht verfügbar und Nativpräparat nicht eindeutig)
• Initiale Therapiedauer: 4 Wochen
• Fortsetzung je nach Ergebnis der mykologischen Kontrollen
• Ziel: mykologische Heilung

Topische Therapie

Anwendung

• Shampoo: 2x/Woche jeweils 5 Minuten für 2-4 Wochen
• Lösung: in der ersten Woche 1x täglich
• Stets gesamte Kopfhaut behandeln

Wirkstoffe

• Selen(di)sulfid 1% Schampoo/Lösung
• Ketokonazol 2% Schampoo/Lösung
• Clotrimazol Schampoo/Lösung
• Ciclopirox 1% Schampoo/Lösung

Systemische Therapie

Für Kinder ist in Deutschland derzeit nur Griseofulvin zugelassen. Entsprechend sind im Kindesalter Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol nur als individueller Heilversuch (“off-label”) einsetzbar. In Österreich und in der Schweiz ist Terbinafin ab dem 2. LJ. zugelassen. Neuere Antimykotika wie Terbinafin und Itraconazol zeigen jedoch laut aktueller Datenlage höhere Ansprechraten, eine größere Therapiesicherheit und eine höhere Kosteneffektivität als Griseofulvin. Behandlungsdauer und Wahl des Wirkstoffes sind abhängig vom nachgewiesenen Erreger und Therapieansprechen.

Erstlinien Therapie

• Terbinafin* 250mg/d 1x tägl. für 4 Wochen oder
• Itraconazol* 100-200mg/d für 4 Wochen
• Bei Vorliegen des mykologischen Befundes ggf. erregerspezifische Anpassung (siehe Erregerspezifische Therapie)

Zweitlinien Therapie

• Wenn Itraconazol nicht wirksam, dann Terbinafin bei Trichophyton spp. - Infektion
• Alternativ: Fluconazol* 50mg/d (4-7 Wochen) oder 150mg 1x pro Woche (4-8 Wochen), ggf. Voriconazol*

*Dosierung für Kinder siehe Fachinformation des jeweiligen Präparates

Tinea corporis, faciei, manuum, pedum, inguinale

Lokaltherapie

Therapiedauer: 1-2x/d für 2-4 Wochen bzw. bis zu 14d nach klinischer Abheilung

• Ciclopiroxolamin (Hydroxypyridinone)
• Terbinafin oder Naftifin (Allylamine)
• Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol, Sertaconazol (Azole)
• Amorolfine (Morpholine)

Systemtherapie

Indikation:

• Versagen der topischen Therapie
• Ausgeprägte Tinea profunda
• multiple Herde bei M. canis Infektion
• hyperkeratotische Tinea manuum oder Tinea pedum
• ggf. bei Immundefizienz

Wirkstoffe:

• Terbinafin 250mg 1x tägl. für 2-6 Wochen
• Itraconazol 100mg 1x tägl. für 2 Wochen (bei Tinea manuum oder pedum 4 Wochen)
• Alternativ: Itraconazol 200mg 1x tägl. für 1 Woche (bei Tinea manuum oder pedum 200mg 2x tägl. 1 Woche)
• Fluconazol 50mg 1x tägl. für 2-7 Wochen (bei Tinea pedum mind. 6 Wochen)

Onychomykose

Lokaltherapie

• Indikation
• Nagel < 50% befallen
• Nagelmatrix nicht betroffen
• In Kombination bei oraler Therapie

Wirkstoffe (Auswahl)

• Atraumatische Nagelablösung:
• Bifonazol 1 % und Harnstoff 40 % Salbe (Canesten®  Extra Nagelset)
• Harnstoff 20 % Creme (Onychomal®)
• Nagellack
• Ciclopirox 8 % (Nagel Batrafen®)
• Amorolfin 5 % (Loceryl®)

Systemtherapie

• Indikation/Rationale
• Nagel > 50% befallen
• Nagelmatrix betroffen
• Gute Compliance
• Vorhandenes Nagelwachstum
• keine Kontraindikationen (siehe Fachinformation des jeweiligen Präparates)
• Im Hinblick auf sowohl die hohe Rezidiv- und niedrige Heilungsrate, als auch das Neben-/Wechselwirkungsspektrum oraler Präparate sollte bei hohem Alter und relevanten Co-Morbiditäten eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

• Wirkstoffe
• Terbinafin 250 mg/d 6-12 Wochen (Fingernägel) bzw. 3-6 Monate (Fußnägel)
• Itraconazol 2x200 mg/d für 7 Tage, 3 Wochen Pause; 3 Zyklen (max. 3 Monate)
• Bei Candida spp.: Itraconazol 100mg/d durchgehend bis Heilung
• Fluconazol 150 oder 300 mg einmal wöchentlich bis Heilung (etwa 6-12 Monate)
• Bei Candida spp.: Fluconazol 50mg/d durchgehend bis Heilung

Supportive Maßnahmen

• Begleitend zu einer Systemtherapie kann die atraumatische Nagelentfernung z.B. durch Harnstoffsalbe (s.o.) oder mittels Fräse sinnvoll sein
• Die operative Nagelextraktion ist obsolet
• Die Kombination aus einer topischen und oralen Therapie kann die Wirksamkeit erhöhen

Erregerspezifische Therapie

Tinea capitis

• Trichophyton spp.:
• 1. Wahl: Terbinafin (Erw. 4-6 Wochen, Kinder 4 Wochen)
• 2. Wahl: Itraconazol (Erw./Kinder 4 Wochen), Fluconazol (Erw./Kinder 3-8 Wochen)
• Micosporum spp./Nannizzia gypsea:
• 1. Wahl: Itraconazol (Erw. 4 Wochen, Kinder 6 Wochen), Fluconazol (Erw. 4-8 Wochen, Kinder 6-8 Wochen)
• 2. Wahl: Terbinafin (Erw. 4-6 Wochen, Kinder 8-12 Wochen)

Tinea corporis, faciei, manuum, pedum, inguinale

• In Indien T. mentagrophytes meist resistent gegenüber Terbinafin
• Primär Itraconazol als Systemtherapie empfohlen

Infektionen der Nägel durch Candida ssp (LINK)

Lokaltherapie

• Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol, Sertaconazol (Azole)
• Nystatin (Polyene)
• Ciclopiroxolamin (Hydroxypyridinone)
• Amorolfine (Morpholine)

Systemtherapie

• Indikation:
• ausgeprägte bzw. refraktäre Infektionen
• Onychomykose
• Wirkstoffe:
• Fluconazol 50(-200)mg/d oder 300mg/Woche p.o.
• Bei Onychomykose: Fluconazol 50mg/d durchgehend bis Heilung
• Itraconazol (100-) 200mg/d oder als Pulstherapie 400mg/d p.o. über 7 Tage jeden Monat
• Bei Onychomykose: Intraconazol 100mg/d durchgehend bis Heilung
• Terbinafin 250mg/d p.o. Dauertherapie (2. Linientherapie)

Onychomykose

• Dermatophyten
• Terbinafin
• Intraconazol (Pulstherapie, s.o.)
• Fluconazol
• Hefepilze (Onychia et Paronychia candidosa)
• Fluconazol 50mg/d (durchgehend bis Abheilung)
• Itraconazol 100mg/d (durchgehend bis Abheilung)
• Schimmelpilze (Scopulariopsis brevicaulis):
• Itraconazol oder Terbinafin gut wirksam
• Fluconazol etwas geringer wirksam

Quellen

Tinea capitis

S1-Leitlinie der Tinea capitis (Stand 2019): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-033l_S1_Tinea_capitis_2019-05.pdf

Candida Infektionen

S1 Leitlinie Diagnose und Therapie von Candida Infektionen (Stand 2020):

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/082-005l_S1_Diagnose-Therapie-Candida-Infektionen_2020-09.pdf

Tinea corporis

S1-Leitlinie Tinea der freien Haut (Stand 2008): http://www.oegstd.at/res/013-002.pdf

El‐Gohary  M, van Zuuren  EJ, Fedorowicz  Z, Burgess  H, Doney  L, Stuart  B, Moore  M, Little  P. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8.

Leung AK, Lam JM, Leong KF, Hon KL. Tinea corporis: an updated review. Drugs Context. 2020 Jul 20;9:2020-5-6.

Bhatia A, Kanish B, Badyal DK, Kate P, Choudhary S. Efficacy of oral terbinafine versus itraconazole in treatment of dermatophytic infection of skin - A prospective, randomized comparative study. Indian J Pharmacol. 2019 Mar-Apr;51(2):116-119.

Onychomykose

S1 Leitlinie Onychomykose (Stand 2006): https://dmykg.ementals.de/wp-content/uploads/2015/08/Onychomykose.pdf  

Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SE, Magin P, Bell-Syer SV, van Driel ML. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 14;7(7)

Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists&apos; guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014 Nov;171(5):937-58.

Braun Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 7. Auflage, 2018, Springerverlag, Hrsg.: Plewig, Ruzicka, Kaufmann, Hertl