Nosokomiale Pneumonie
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| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Juni 2021 |
| Kapitelleitung: | Hortense Slevogt |
| Autor:innen: | Christian Giesa Claudia Haltern Markus Unnewehr Martin Franz Hortense Slevogt |
| Reviewer:innen: | Evelyn Kramme |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
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Die Nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonia (HAP)) tritt definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach der stationären Aufnahme auf. Sie wird nach Patientenkollektiv in zwei Hauptkategorien unterteilt: Spontan atmenden Patient:innen und invasiv beatmeten Patient:innen (VAP, ventilator-associated pneumonia), wobei die meisten Daten zur Pneumonie unter Beatmung vorliegen.
Typische Symptome sind Fieber, Husten und Dyspnoe; bei beatmeten Patient:innen kann sich die Pneumonie jedoch auch durch eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung und vermehrtes Trachealsekret äußern.
Die Diagnose wird gestellt über ein neues, persistierendes oder progredientes Lungeninfiltrat in Kombination mit zwei von drei Kriterien (Leukozyten >10.000 oder <4000/µl, Fieber >38,3 °C, purulentes Sekret).
Zur Diagnosesicherung und für das weitere Management einer nosokomialen Pneumonie sollten – wenn möglich- Proben aus tiefem Bronchialsekret bzw. eine brochoalveoläre Lavage entnommen werden. Außerdem sollten Blutkulturen abgenommen werden, um eine Bakteriämie zu erkennen und einen möglichen extrapulmonalen Infektionsfokus zu klären.
Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus sowie gramnegative Stäbchen aus der Familie der Enterobacterales, zu denen unter anderem Escherichia coli und Klebsiella spp. gehören.
Die Therapie muss in Abhängigkeit vom Schweregrad des Krankheitsbildes schnell eingeleitet werden. Ein besonderer Fokus liegt auf der Identifikation der therapierelevanten Risikofaktoren, also dem Vorliegen eines septischen Schocks und dem Risiko für multiresistente Erreger (MRE) und Pseudomonas aeruginosa. Zu den Risikofaktoren für Letztere zählen ARDS, eine laufende Dialyse sowie eine innerhalb der letzten 30 Tage durchgeführte antibiotische Therapie
Aspekte des Antimicrobial Stewardship (AMS) sollten zur Therapieoptimierung sowie zur Vermeidung von Kollateralschäden und Resistententwicklung beachtet werden.
Dieser Artikel wurde im März 2025 überarbeitet. Die neuen Aspekte der im Januar 2024 veröffentlichten S3-Leitlinie zur HAP wurden integriert.
Klinisches Bild
Terminologie der nosokomialen Pneumonie
Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.
Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.
Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.
VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.
Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.
Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):
VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei
- Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
- Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.
CAVE: Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie!
Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.
Schweregradeinschätzung
Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.
Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.
Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.
Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.
Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:
- Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
- Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
- Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat
Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.
Klinische Situationen
Leitsymptome
Die Leitsymptome sind:
- Dys- und Tachypnoe
- Neue oder progrediente Oxygenierungsstörung
- Husten
- Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets
- Fieber > 38,3 °C
- Verwirrtheit ohne andere Ursache, (cave: septische Enzephalopathie) und andere Sepsiszeichen
CAVE: Insbesondere im hohen Alter stehen oft auch untypische Pneumonie-Symptome im Vordergrund. Bei Vigilanzminderung, Sepsisverdacht und Multiorganversagen, ist immer an eine Pneumonie zu denken.
CAVE: Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.
CAVE: Oft kann die Verdachtsdiagnose erst im Verlauf bestätigt oder verworfen werden durch Veränderung der klinischen Symptome und nach Erhalt weiterer Befunde .
Epidemiologie
Prognose
Die der HAP und VAP zuschreibbare Sterblichkeit („attributable mortality“) liegt geschätzt bei ca. 10 %, ist aber wegen der i. d. R. ausgeprägten Komorbiditäten und Zeitabhängigkeit des Risikos kaum valide bestimmbar.
Negative Prognosefaktoren
- Initiale Bakteriämie
- Schwere des Lungenschadens
- Hoher Laktatwert
- Hoher SOFA-Score
- VAP durch Aspergillus (Letalität > 50 %)
Günstige Prognosefaktoren
- Besserung von SOFA, Laktat, CRP/PCT und Oxygenierung
Einflussfaktoren
Leitliniengerechte Initialtherapie und Fokussierung der Antibiotikatherapie im Verlauf scheinen positiven Einfluss auf die Prognose zu haben.
Bei septischem Schock im Rahmen einer HAP/VAP sollten aus prognostischen Gründen serielle Laktatmessungen zur Steuerung des Managements vorgenommen werden. Auch andere Maßnahmen des Sepsis-Managements erscheinen prognostisch wichtig. (Siehe Sepsis Kapitel)
Es liegt Evidenz vor, dass die Prognose durch eine konsequente Deeskalation der antibiotischen Therapie nicht verschlechtert wird.
Eine antimikrobielle Kombinationstherapie der VAP oder der HAP bringt im Vergleich zu einer Monotherapie mit geeigneten und empfohlenen Präparaten keinen zusätzlichen prognostischen Nutzen.
Als Ausnahme ist hier der Einsatz einer empirischen Kombinationstherapie als Initialtherapie bei Patient:in:innen mit septischem Schock plus MRE-Risiko zu nennen.
Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien (HAP und VAP)
- Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)
- Vorbehandlung mit Antibiotika
- Immunsuppression
- Vigilanzstörungen
- Intubation und maschineller Beatmung
- Organversagen und septischer Schock
- Vorerkrankung des Respirationstraktes, inkl des Larynx/ Hypopharynx
- Thorakale oder abdominelle operative Eingriffe
- Schweres Trauma
- Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus
- Erkrankungen des oberen GI-Traktes
- Neurologische Erkrankungen, die mit Dysphagie u./o. Verlust der Schutzreflexe einhergehen
Diagnostik
Diagnosekriterien
Nosokomiale Pneumonie (HAP): Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme
Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP): Mind. 72 Stunden nach Beginn der maschinellen Beatmung Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat plus zwei von drei weiteren Kriterien:
- Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl
- Fieber > 38,3 °C
- Purulentes Sekret
Labor
CAVE: Die Bestimmung eines Inflammationsparameters (CRP oder PCT) sollte bei Diagnose erfolgen, um eine Verlaufsbeurteilung zu ermöglichen.
Die Bestimmung des Laktats soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.
Bildgebung
Rö-Thorax: Bei Verdacht auf HAP (wenn möglich) in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patient:in:innen a. p. im Liegen (Kriterien sind u. a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung).
Sonografie: Bettseitig durchführbar. Bis zur Pleura reichende Infiltrate sind valide nachweisbar. Sollte bei V. a. HAP erfolgen. Sehr hilfreich zur Abgrenzung von Atelektase, Abszess und Pleuraerguss/-empyem, insb. in Kombination mit Echokardiographie auch einer kardialen Genese oder einer LAE.
CT-Thorax: Bei nicht Ansprechen der antibiotischen Therapie und/oder bei kompliziertem Verlauf.
Mikrobiologie
Blutkultur: Mindestens 2 Paare vor Therapie zum Nachweis einer Bakteriämie
Respiratorisches Material: Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i. d. R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.
Bei intubierten Patient:in:innen (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).
Legionellen-Antigen im Urin nur bei begründetem Verdacht; kein Pneumokokken-Antigen im Urin (S. pneumoniae ist als Erreger der HAP selten).
Candida-Diagnostik in respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP in der Regel nicht vorkommen
Invasive pulmonale Aspergillose (IPA)
Neu in der Leitlinie ist die differentialdiagnostische Miteinbeziehung der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA). Diese Infektion ist mit einer hohen Letalität bis 50% assoziiert.
Eine IPA tritt vor allem bei Patient:in:innen mit bestimmten Risikofaktoren auf:
●Steroidtherapie (>4 Wochen mit Prednisolon ≥20 mg/Tag)
●COPD
●Leberzirrhose
●Malnutrition
●Verbrennungen
●Diabetes
●Schwere Influenza-Infektion
●COVID-19-Infektion
Diagnostische Verfahren
Folgende Diagnostik auf Aspergillus sollte zeitnah und gezielt bei Verdacht auf IPA durchgeführt werden.
1.Antigentest auf Galaktomannan (GM) aus der BAL
2.Ergänzende mikrobiologische Verfahren: Weitere Verfahren wie Pilzkulturen oder molekulare Tests (z. B. PCR) sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Hochrisikopatienten.
Radiologische Befunde:
Typische CT-Befunde bei IPA umfassen:
●Tracheal- und Bronchialwandverdickungen
●Peribronchiale Milchglasinfiltrate
●Konsolidierungen
●Bronchiektasen
●Herdbefunde (z. B. Makronodulen)
Mykologische Diagnosekriterien
Nach den EORTC/MSGERC ICU 2021 Kriterien wird zwischen „gesicherter“ (proven) und „wahrscheinlicher“ (probable) IPA unterschieden:
1.Gesicherte IPA:
○Histopathologischer oder mikroskopischer Nachweis von Aspergillus spp. in Gewebebiopsien oder sterilem Material.
2.Wahrscheinliche IPA:
○Kombination aus mykologischen, klinischen und radiologischen Befunden sowie mindestens einem Risikofaktor.
Mykologische Kriterien
Mykologische Tests sollten immer in Kombination mit klinischen und radiologischen Befunden interpretiert werden.
Die Diagnostik auf Aspergillus sollte bei ITS-Patient:in:innen mit HAP und den genannten Risikofaktoren systematisch erfolgen. Frühzeitige und gezielte Diagnosen können die Prognose erheblich verbessern.
Diagnostik auf respiratorische Viren (Influenza, SARS-CoV2, RSV) nur bei begründetem Verdacht, z.B. in Ausbruchsituationen oder bei entsprechender epidemischer Lage.
Diagnostische Schritte
Differentialdiagnosen
Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt bei den meist komplex kranken Patient:in:innen und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) oft nicht eindeutig (Bei ca. 1/3 der Patient:in:innen keine eindeutigen Befunde.)
Cave: Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie.
Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen paraklinischen Inflammationskriterien als Pneumonie zu erwägen. Dies sind z. B.:
- Atelektase,
- Infarkt-Pneumonie,
- COPD und andere autoimmunologisch getriggerte Lungeninfiltrate,
- Adenokarzinom,
- Lungenstauung,
- Aspirations-Pneumonitis
- TRALI,
- Infektion mit anderem Fokus
Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.
VAT - Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis
Anders als die VAP ist die VAT keine invasive Infektion des Lungenparenchyms und damit in der Regel nicht akut lebensbedrohlich. Daher besteht keine Behandlungsindikation. Eine Ausnahme kann eine schwere Tracheobronchitis mit eindeutiger respiratorischer Verschlechterung sein.
Die Abgrenzung zur Pneumonie gelingt insb. mittels Ausschluss von:
- Lungeninfiltraten mittels multimodaler Bildgebung und
- ausgeprägter systemischer Inflammation/Sepsiszeichen mittels Labor und Klinik
CAVE: Eine VAT kann zur VAP voranschreiten. Die Differenzierung kann schwierig sein. Bei VAT muss engmaschig auf die Entstehung einer VAP reevaluiert werden.
Erreger
Das Erregerspektrum nosokomialer Pneumonien umfaßt Bakterien, Pilze und Viren. bei immunkompetenten Patient:in:innen eine untergeordnete Rolle spielen. In der folgenden Tabelle sind die relevanten bakteriellen Infektionserreger entsprechend ihrer Risikofaktoren aufgeführt. Multiresistente Erreger (MRE) sind insgesamt selten, erfordern jedoch eine gezielte Berücksichtigung bei Patient:in:innen mit spezifischen Risikokonstellationen.
| Erregerspektrum bei Atemwegsinfektionen nicht invasiv beatmeter (NIV) Patienten | Erregerspektrum bei Atemwegsinfektionen invasiv beatmeter (NIV) Patienten |
|---|---|
| Bakterien 55,7 %
45,2 % gramnegativ, 15,8 % grampositiv 3MRGN 3 %, 4MRGN 0,8 % |
Bakterien 79,2 %
65,5 % gramnegativ, 22 % grampositiv 3MRGN 5,1 %, 4MRGN 1,6 % |
| Bakterien 55,7 %
- S. aureus 11,4 % (davon 2,5 % MRSA) - K. pneumoniae 8,5 % (davon 0,6 % 3MRGN) - E. coli 10,5 % (davon 0,8 % 3MRGN) - P. aeruginosa 7,8 % (davon 0,8 % 4MRGN) - E. cloacae 3,6 % (davon 0,5 % 3MRGN) |
Bakterien 79,2 %
- S. aureus 17,1 % (davon 2,4 % MRSA) - K. pneumoniae 11,7 % (davon 1,1 % 3MRGN) - E. coli 13,6 % (davon 1,5 % 3MRGN) - P. aeruginosa 13,3 % (davon 1 % 4MRGN) - E. cloacae 4,9 % (davon 0,2 % 3MRGN) |
| Pilze 5,6 % | Pilze 5,3 % |
| Viren 1,2 % | Viren 0,3 % |
Aktuelle Daten zur nosokomialen Pneumonie (HAP) in Europa zeigen, dass Serratia marcescens (2,3–4,3 %), Stenotrophomonas maltophilia (2,9–3,2 %), Haemophilus influenzae (2,4–3 %) und Streptococcus pneumoniae (ca. 1 %) seltene Erreger darstellen. Acinetobacter-Spezies weisen eine regionale Variabilität auf: In Westeuropa sind sie mit 1,9 % selten, während sie in Osteuropa mit bis zu 19 % häufiger vorkommen.
Der Stellenwert virale Erreger wird durch Zunahme entsprechender Diagnostik deutlicher, Viren können auch bei immunkompetenten Patient:in:innen Pneumonien auslösen. Wichtige Viren sind Influenza, Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV) und SARS-CoV-2. Eine bakterielle Ko-Infektion verschlechtert das Outcome signifikant. Faktoren wie Alter, Saisonalität, geografisches Umfeld und Immunstatus beeinflussen die virale Ätiologie.
Auch wenn Aspergillus fumigatus bei immunkompetenten Patient:in:innen ein seltener Erreger nosokomialer Pneumonien ist, sollte insbesondere bei kritisch kranken Patient:in:innen an die Möglichkeit einer invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) gedacht werden. Die aktuelle Leitlinie betont die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung, da Risikofaktoren wie Leberzirrhose, Neutropenie, eine langfristige Steroidtherapie (>4 Wochen, >20 mg Prednisolon oder Äquivalent), COPD und rheumatologische Grunderkrankungen das Risiko deutlich erhöhen. Zudem haben schwere Influenza- und SARS-CoV-2-Verläufe insbesondere bei intensivpflichtigen Patient:in:innen das Potenzial, eine IPA zu begünstigen, weshalb dieser Aspekt in der Diagnostik und Therapieentscheidung berücksichtigt werden sollte.
Multiresistente Erreger (MRE) sind insgesamt selten, erfordern jedoch besondere Aufmerksamkeit bei der Therapieplanung.
Gemäß der aktualisierten S3-Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie (Rademacher et al., 2024) gibt es bestimmte Mikroorganismen, die trotz ihres Nachweises in Atemwegsproben nicht als Erreger einer nosokomialen Pneumonie gelten. Dazu zählen:
Bakterien der oropharyngealen Standortflora:
○ Corynebacterium spp.
○ Apathogene Neisseria spp.
○ Alpha-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken
○ Koagulase-negative Staphylokokken
Enterokokken:
○ Enterococcus faecalis
○ Enterococcus faecium
Pilze:
○ Candida spp.
Der Nachweis dieser Mikroorganismen, selbst in größerer Menge in invasiv gewonnenem Atemwegsmaterial, rechtfertigt in der Regel keine antimikrobielle Therapie. Die aktualisierte HAP- Leitlinie empfiehlt daher, die Diagnostik dieser Mikroorganismen auf Genus- bzw. Speziesebene zu beschränken und auf Resistenzbestimmungen zu verzichten, um Fehltherapien zu vermeiden.
Therapie
Prinzipien der Therapie
- Therapiebeginn so früh wie möglich
- Septischer Schock: innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)
- Beginn direkt nach sofortiger Blutkultur und ggf. Atemwegssekret zur mikrobiologischen Untersuchung
- Keine Verzögerung durch Untersuchungen
- Kalkulierte Therapie anhand vom Vorliegen einer Sepsis sowie dem Risiko für MRE und P. aeruginosa (MRE-RF)
Therapierelevante Risikofaktoren für MRE und P. aeruginosa:
- Antimikrobielle Therapie (> 24 h) in den letzten 30 Tagen
- Kolonisation mit MRE oder MRSA
- Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
- Septischer Schock, Sepsis-assoziierte Organdysfunktion
- ARDS
- Hämodialyse
- Risikofaktor für P. aeruginosa: Strukturelle Lungenerkrankung, Kolonisation
Kalkulierte antibakterielle Therapie
| Risiko für MRE / P. aeruginosa | |||
| nein | ja | ||
| Sept. Schock | nein | Ampicillin/Sulbactam
3 - 4 x 3 g i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Cefotaxim 3 - 4 x 2 g i.v. oder Moxifloxacin 1 x 0,4 g i.v. oder p.o. Levofloxacin 2 x 0,5 g i.v. oder p.o. |
Piperacillin/Tazob. 4 x 4,5 g i.v.
oder Cefepim 2 – 3 x 2 g i.v. oder Meropenem 3 x 1 - 2 g i.v. |
| ja | Meropenem 3 x 1 - 2 g i.v. | Pseudmonaswirksames Betalaktam (wie oben)
plus Ciprofloxacin 3 x 0,4 g i.v. oder Levofloxacin 2 x 0,5 g i.v. oder Tobramycin 1 x 6 mg/kg i.v. oder Fosfomycin 3 x 4 - 5 g i.v. | |
| Wenn MRSA-Verdacht, dann plus | |||
| Vancomycin Initialdosis 15-20 mg/kg i.v. (bei sehr schweren Infektionen 25-30 mg/kg i.v., maximal 3 g), Erhaltungsdosis (1 h): Dosierung nach Spiegelbestimmung (TDM), Ziel-Talspiegel im Serum: Intermittierende Dosierung 15-20 mg/l, kontinuierliche Gabe 20-25 mg/l
oder Linezolid 2 x 0,6 g i.v. oder p.o. | |||
Das Flussdiagramm in der Abb. gibt einen Überblick der empfohlenen Antibiotika.
Antifungale Therapie der IPA
- Therapie: möglichst früh Voriconazol, Isavuconazol oder liposomales Amphotericin B empfohlen, Posaconazol als Alternative
-
- Therapiedauer mind. 2 Monate, abhängig vom Ansprechen und Immunrekonstitution
- Therapieversagen: Spezies-Identifikation anstreben
Praktische Hinweise zur Therapie
- Prolongierte Gabe von Betalaktam-AB über 3-4 h bei Sepsis empfohlen
- Ggf. therapeutisches Drug-Monitoring (TDM), z. B. bei Niereninsuffizienz, Erreger mit hoher MHK
- Dosierung (hoch vs. Standard) beachten: bestimmte Erreger und Indikationen, “I” auf dem Antibiogramm
- Antivirale Therapie gegen Influenza mit Zanamivir und Oseltamivir möglich, gegen SARS-CoV-2 laut Leitlinie (jeweils schlechte Datenlage)
- Monotherapie mit Ceftazidim nicht empfohlen
- Kombinationstherapie nur nur bei MRE-RF und septischem Schock
- Keine regelhafte “double GN coverage ”
- Ergänzende inhalative Therapie nur als Ausnahme: Im Fall bestimmter MRE Colistin oder Aminoglykosiden erwägen (Dosier-/Anwendungsempfehlungen als Anhang der S3-Leitlinie verfügbar)
Reevaluation
Da die Diagnose der nosokomialen Pneumonie nur mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität gestellt werden kann, kommt der Reevaluation eine besondere Bedeutung zu
- Re-Evaluation nach 2-3 Tagen: Diagnose, Labor, Mikrobiologie, Bildgebung, klinisches Ansprechen,
- Bei klinischer Stabilisierung, dann De-Eskalation der Therapie, auch ohne Erregernachweis, in der Regel auf Monotherapie. Bei Erregernachweis, dann Therapiefokussierung
Therapiedauer
- Therapiedauer regelhaft 7-8 Tage, im Einzelfall länger (z. B. Empyem, Abszess, S. aureus-Bakteriämie, ARDS, septischer Schock)
- Therapieverkürzung per PCT möglich, bei Dauer < 7-8 Tage nicht relevant
Empirische Therapie
Erregerspezifische Therapie
Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt.
| Keim | Therapieoptionen |
|---|---|
| S. aureus | MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin
MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin |
| Pneumokokken | 1. Wahl: Penicillin G
Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion | Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden. |
| Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) | Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim |
| Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) | Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern)
Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC) Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM) Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich. Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Pseudomonas aeruginosa | Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin
Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung) Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Acinetobacter baumannii | Meropenem, Imipenem/Cilastatin
Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage. |
| Stenotrophomonas maltophilia | CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung!
Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination. Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam. Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie. Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen. |
Umgang mit Therapieversagen
1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:
● Resistente bakterielle Erreger
● Nicht-bakterielle Erreger
● Resistenzentwicklung unter Therapie
● Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
● Superinfektion mit „neuem“ Erreger
● Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)
2. Liegt eine andere Diagnose vor?
● Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
● Lungenödem / Herzinsuffizienz
● Lungenembolie / Lungeninfarkt
● Alveoläre Hämorrhagie
● Aspiration
Prophylaxe und Prävention
Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP / HAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patientenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig nicht eindeutig sind. Es sollte ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention etabliert werden. Gemäß der Studienlage und der KRINKO Empfehlungen sollten außer den üblichen Maßnahmen zur Vorhaltung von Personal, Einhaltung der Basishygiene, Surveillance und Schulung folgende Komponenten einfließen:
Die wichtigste Maßnahme zur Prävention der nicht-ventilator-assoziierten HAP ist eine suffiziente Mund- und Prothesenpflege (idealerweise Etablierung von Mundpflegeprotokollen) bei Risikopatienten und ein frühzeitiges Dysphagiescreening
● Zur HAP-Prävention tragen ebenfalls die frühe Mobilisierung, möglichst mit Einbindung der Physiotherapieabteilung, und das tgl. Atemtraining sowie die Aufklärung und Einbindung von Patient:in:innen und Angehörigen bei
● Strenge Indikationsstellung bei Protonenpumpeninhibitoren.
● Bei Anwendung von Sondenkost eine langsame und kontinuierliche Gabe.
Im Rahmen der VAP-Prävention sind weitere / zusätzliche Maßnahmen sinnvoll:
● Aseptischer Umgang mit Beatmungszubehör und Absaugen sowie Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen sowie ein Beatmungssystem-Wechsel nicht öfter als alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt). Es konnte keine Überlegenheit geschlossener oder offener Absaugsysteme gezeigt werden.
● Die Mund- und Zahnpflege sollte 1x pro Schicht erfolgen. Ob dabei antiseptische Substanzen für die Mundpflege zum Einsatz kommen sollten, ist derzeit in Diskussion.
● Atemgasbefeuchtung: Auch hierbei ist ein aseptisches Handling erforderlich. Derzeit gibt es keine Evidenz für die Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme.
● Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage bei erwarteter Beatmungsdauer > 72h, keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien. Der Cuffdruck sollte zwischen 20 und 30 cmH2O liegen und einmal pro Schicht oder kontinuierlich kontrolliert werden.
● Die Wahl der Lagerung sollte unter klinischen Aspekten erfolgen. Für eine Senkung der Pneumonierate durch OK-Hochlagerung gibt es derzeit keine Evidenz. Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika; möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung
● Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung
● Die Beatmungsdauer sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann. Dazu sollten Sedierungs- und Weaningprotokolle mit tgl. Spontanatmungs- und Aufwachversuchen etabliert werden. Wann immer medizinisch möglich Erwägen der nicht-invasiven Beatmung. Wenn eine Intubation erforderlich ist, ist die orotracheale gegenüber der nasalen Intubation zu bevorzugen.
● Auch im Rahmen der VAP-Prävention ist eine frühe Mobilisation von Bedeutung. Hierbei können auch Prähabilitationsprogramme unter Einbeziehen der Physiotherapieabteilung, die dem Patient:in:innen bereits präoperativ das Erlernen von Atemübungen ermöglichen, sinnvoll sein.
● Bei Patient:in:innen mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
2024
1. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) et al. S3-Leitlinie "Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patient:in:innen mit nosokomialer Pneumonie". Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2024.
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Weitere Institutionelle Berichte und Empfehlungen
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21. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 1578-1590. (Die aktuellste Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie stammt aus dem Jahr 2013. In der 2024 veröffentlichten S3-Leitlinie "Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patient:in:innen mit nosokomialer Pneumonie" wurde bewusst auf neue Präventionsempfehlungen verzichtet und stattdessen auf die bestehenden KRINKO-Empfehlungen verwiesen. )
Anmerkungen der Redaktion
Quellen
1. Dalhoff et al; S-3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017.
2. Brunkhorst, F.M., Weigand, M.A., Pletz, M. et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Med Klin Intensivmed Notfmed115, 37–109 (2020). https://doi.org/10.1007/s00063-020-00685-0
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Einzelnachweise